ایرج سبحانی

نقش اخلاق پزشگی در شکل گیری سرمایه اجتماعی

در سه دهه گذشته شاهد تغیرات عمیقی در صحنه زندگی اجتماعی و سیاسی در ایران بوده ایم . شاخص های متعددی حکایت از پویائی جامعه ایران و سیر او بسوی ساختارهای مدرن می کنند . اما هنوز نارسائی های بزرگی در زمینه مدیریت تامین و توزیع کالای تشخیصی و درمانی در سطح عموم کشور حتی در شهرهای بزرگ ملاحظه می شود . بعنوان مثال شاغلین بتحصیل یا فارغ التحصیلان پزشگی در ایران نزد خانم ها ، تعدادشان چنان رو به افزایش است که در مقایسه با مردها از مرز 50% گذشته . در صد خانم های متخصص یا دارنده مقام استادی و فوق تخصص در علوم پزشگی از کمتر ار 5% در سال 1340 به بیش از 35% درصد در سال 1379 تجاوز می کند . اما در همین حال مهاجرت درون مرزی متخصصین علوم پزشگی به تهران سرسام آور است.

این روند از طرفی کشور ایران را در رده پویاترین کشورهای در حال توسعه و در مسیر مدرنیته قرار داده است و از طرفی کمبودهای کیفی و تخصصی و فوق تخصصی در شهرهای کوچکتر ایران را بیشتر شده است[1] ،[2]. بررسی این بحران امر آسانی نیست . در زمینه های متعدد اقتصادی ( و بهداشت و درمان از این امر مستثنا نیستند ) فعالیت ها بیشتر از اینکه معطوف تولید ثروت باشند ، در گرو دریافت درآمد حاصله از فروش منابع زیر زمینی است . در عین پویائی مشکلات ناشی از عدم مدیریت ، عدم هماهنگی مناسب میان ملازمات اقتصادی و توزیع کالاهای درمانی بوده و هستند . مثلا هدف وزارت بهداشت – درمان و آموزش پزشگی ، تولید انبوه پزشگ و ارائه خدمت به حداکثر بیماران با حداقل قیمت است و هدف هیئت علمی کنونی سازمان های آموزشی تامین آینده مطمئن از طریق تامین مالی است[3] . این وضعیت در محیط آموزشی ما بحران ارزش ها را ایجاد کرده است .

حاصل این تناقض میان پویائی و نبود کنترل نارسائی های کیفی در سطح عموم کشور ، نزول " سرمایه اجتمائی " درمانی – پزشگی است . زیر بنای چنین سرمایه ای " اعتماد متقابل " میان افراد جامعه که در فعالیت بهداشتی و درمانی دخیل هستند ، می باشد . به این مقوله مهم تحت عنوان " نقش اخلاق پزشگی در شکل گیری سرمایه اجتماعی " پرداخته اند و ما نیز سخن می آوریم . توجه مخصوص به سرمایه اجتماعی در برنامه چهارم توسعه[4] دولت آقای خاتمی از این جهت مورد اهمیت است که تعامل میان افراد جامعه را به درجاتی از " اعتماد متقابل " ملزوم داشته است . توجه به نقش مهم سرمایه اجتماعی در اقتصاد سلامت ، همانند سایر حوزه های اقتصاد ضروری است . کارکرد سلامت را می توان بطور خلاصه به سه عنصر سرمایه مادی ( پول و امکانات و تجهیزات ) ، سرمایه انسانی ( نیروهای متخصصین و توانمندان ) ، سرمایه اجتماعی ( رابطه عرضه کننده و مصرف کننده کالای درمانی ) تقسیم کرد . ویژه گی این سرمایه اجتماعی رابطه پزشگ و بیمار است . پزشگ هم عرضه کننده ( در واقع فروشنده ) خدمت به بیمار است و هم تصمیم گیرنده و هم وکیل و هم طراح و معمار آنست . سلامت این رابطه را نمیتوان فقط به "عنصراعتماد " استوار کرد . اینکه پزشگ گزینه های تشخیصی درمانی را تنها بر اساس منافع بیمار و نه بر اساس منافع شخصی خود انتخاب و مطرح می کند باوری بیش نیست . لذا در روابط اقتصادی ساختارهای کنترل به مبادله پیش بینی شده تا از " افزایش بر هزینه معامله " حتی المقدور پیش گیری شود . در جوامع پیشرفته سه نهاد اجتماعی – اقتصادی مسئولیت کنترل و نظارت بر آن را بعهده دارند :

1- نمایندگان مردم که با وضع قوانین و مقررات بر عرضه کمی و کیفی مبادلات نگاه حقوقی دارند .

2- شرکت های بیمه و سازمانهای خدمات اجتماعی و پوشش درمان با کنترل حجم عمودی عرضه و تقاضا به تصحیح نادرستی ها برمی آیند .

3- انجمن های غیر دولتی ( NGO) که خود دو گروه را در بر می گیرند ( انجمن های حرفه ای و انجمن های شهروندان حامی حقوق بیماران) بی شک مهمترین نقش را در جوامع پیشرفته بازی کردهاند .

نگارنده با مثال هائی در زمینه تشخیص و در مان بیماری های سرطانی و اتخاذ روش مقایسه ای در سیستم درمانی ( ایران – فرانسه) سعی می کند سطح ناتوانی این سه نهاد در ایفای نقش تنظیم کننده خود در جامعه ایرا ن را ارزیابی کند . در جامعه فرانسه از سال 1998 ، انجمن های حمایت از حقوق بیماران با ایجاد فشار زمینه تکوین اراده سیاسی را فراهم کردند که منجر به برنامه ملی مبارزه با سرطان شد از مهمترین آثارش ، افزایش بودجه تحقیقاتی ، توسعه آموزش های فوق تخصصی و بخصوص تدوین منشور 100 اصلی است که رابطه پزشگ و بیمار را تنظیم می کند . حق اطلاع از بیماری ، استفاده از آزمایشات تشخیصی ، ترجیح نوعی درمان نسبت به نوع دیگر و ... از حقوق مسلم بیمار شناخته شده . و انتقال این اطلاعات بزبان ساده و قابل فهم بشکل شفاهی و کتبی از وظایف پزشگ شناخته شده . ثبت کلیه امور تشخیصی و درمانی مطلع کردن عموم پزشگانی که با مریض سر و کار دارند از فعالیت تشخیصی و درمانی یکدیگر از وظایف دیگر پزشگان است و ... شرکت های بیمه برخلاف ایران ، نقش منفعل و ناظر بر فعالیت های درمانی ندارند . بلکه عنصر فعال در زمینه های پیش گیری بیماری های سرطان هستند ، ناظر اجرای دقیق منشور100 ماده ای درمانی سرطانی هستند . از " افزایش هزینه کاذب درمانی " پیش گیری می کند [5] .

[1]بررسی متغیرهای جمعیت شنا ختی متخصصین علوم پزشگی در شهر تهران – دکتر فروغ شفیعی و همکاران نشریه علمی پژوهشی فرهنگستان علوم پزشگی دیماه 1386 – ص 39 – 45 .

[2]جایگاه ایران در مجلات علمی پزشگی جهان در سال 2003 و چشم انداز آینده آن – دکتر صادق مسرت خبرنامه فرهنگستان علوم پزشگی آذرماه -1383 – ص 3 – 21 .

[3] وضعیت آموزش پزشگی در ایران ، سه دهه پس از انقلاب – دکتر اصغر رستگار نشریه پژوهشی فرهنگستان علوم پزشگی 1386 – 1 – ص 3 -6

[4] سرمایه اجتماعی ، دموکراسی و توسعه . تاجبخش – 1384 چاپ شیرازه از ص 7 – 21 .

[5] WWW. INCA .FR (VOIR PLAN CANCER (

پروفسور دکتر ایرج سبحانی استاد دانشگاههای فرانسه ، متخصص امراض گوارشی فوق تخصص در سرطان د ستگاه گوارشی

Professor in Gastroenterology and GI Oncology, Hôpital Henri Mondor (Créteil) : 2002-2008

PU-PH (Prof.): Professor in Gastroenterology and GI Oncology, Hôpital Henri Mondor (Créteil) : 2002-

Director of Gastroenterology department of research E6 group in IFR Bichat Claude Bernard "Cellules Epithéliales" 1998-2002

GI Oncology, M1 Sciences, Health&Process, M2 Cell Biology of Mucosa, M1 : Oncogenesis, M2: GI tumors and Envirement, Proctology Clinical Post MD degree, PhD and Post graduate courses in GI and Internal Medicine

GETAID (Groupe d'Etudes Thérapeutiques des Atteintes Inflammatoires Digestives)

Executive staff committee of Hospital (Bichat hospital 1998-2002 and H. Mondor Hospital 2002-2006)

President of the scientific council «dépistage du cancer recto-colique dans le département du Val de Marne»

for 15 international journals including Gastroenterology, Gut, Am J Physiolology, Helicobacter, Digestive disease and Science, Clinical Microbiology and Infection, Prostaglandins.

Publications : 62 original scientific articles, 35 Post graduate reviews, guest speaker at 12 conferences, 102 communications.

Molecular test for the mass screening for colorectal cancer by AP-HP and University of Paris XII with 90% inventory royalties